نمونه اقرارنامه بذل مهریه و سایر حقوق مالی (نفقه و....) سرکار خانم ................................ فرزند ......................... به شماره شناسنامه ..................... و کد ملی ................................. و به آدرس سکونت ............................................   زوجه سند نکاحیه شماره ......................  به موجب  این  سند اقرار نمودند  تمامی  مهریه  مندرج  در سند نکاحیه و نیز کلیه  حقوق  مالی  منجمله  نفقات  گذشته  و اجرت  المثل  ایام زناشوئی  را به زوج جناب آقای  ................. فرزند ......................... به شماره شناسنامه ............... و کد ملی ............................ بذل  نمود و زوج  قبول  بذل  نمود. بنابراین  هیچگونه  حق  و ادعائی  نسبت  به  موارد یاد شده  برای  زوجه  باقی  نخواهد ماند و زوجه  حق  هر گونه  اعتراض  و ادعائی  را در این  خصوص  در آینده  از خود سلب  و ساقط نمود.