نمونه متن سند رجوع از طلاق اینجانب : ........................ فرزند آقای ...................... و نام مادر خانم ................... دارای شناسنامه شماره : ....................  صادره از : ................... متولد : ............. ساکن : .............................................................................. زوج سند ازدواج شماره ............ مورخ   /   / 13 تهران که زوجۀ خود بانو : ............... فرزند آقای ................ متولد ....... ساکن نشانی مرقوم را طبق طلاقنامه شماره ..................... مورخ ............. تنظیمی دفتر رسمی ثبت طلاق شمارۀ ............ مطلقه کرده بودم، بموجب این سند رسمی و بلحاظ عدم دسترسی بدفتر خانه طلاق موصوفه اعلام می نمایم که در تاریخ   /   /   13 و داخل در مدت عده به زوجه توصیف شده خود بازگشته و از طلاق مزبور رجوع نموده ام. بانوی مشارالیها زوجه نامبرده شده نیز این سند را از جهت اطلاع و قبول امضاء می نماید و بنابر این زوجیت آنان با این رجوع بنا بر اقرار طرفین به میمنت و مبارکی به بقاء پیوست . تاریخ : ......................... ماه یکهزار و سیصد و .......................... 13 شمسی . محل امضاء زوج : محل امضاء زوجه : محل امضاء شاهد اول : محل امضاء شاهد دوم :