نمونه اقرارنامه نداشتن همسر اینجانب : ........................... فرزند آقای ........................... و نام مادر خانم ................ دارای شناسنامه شماره : ............................ صادره از : .................. متولد : ........... ساکن  : .......... ...................... ...................................... ................... ....... ............ .......... .............. بموجب این سند اقرار می نماید که دارای همسری نیستم . تاریخ :       ...................... ماه یکهزار و سیصد و............................ 13 شمسی . محل امضاء و اثر انگشت