بسمه تعالی اینجانب......................................................... فرزند: .............................. به شماره ملی: ............................................... درحال سلامت عقل و اختیار و آگاهی کامل اعلام و اقرار می نمایم که در زمان اجرای صیغه طلاق عادت ماهانه (پریود) نیستم و در مدت آخرین پاکی با همسرم آمیزش(هیچگونه رابطه زناشویی) نداشته ام .(به اصطلاح در طهر غیر مواقعه قرار دارم.) امضاء و اثر انگشت